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入会フォーム

コスモスメイト友の会 オンライン入会申込

下記のフォームに必要事項を入力し送信してください。
お申し込みから1週間以内に、年会費をお近くのATM(ゆうちょ銀行、他金融機関、コンビニエンスストア)よりお振込ください。
ご入金が確認できましたら、登録のご住所にメイトカードをお送りいたします。

<ゆうちょ銀行からのお振込み>
 口座番号 00900-7-96487
<他の金融機関からのお振込み>
 店名:零九九(ゼロキュウキュウ) 店番:099 当座
 口座番号:0096487

  • 金額:一般 1,500円 シルバー 1,000円 グループ 5,000円
  • 加入者名:一般財団法人貝塚市文化振興事業団

※振込にかかる手数料はご負担ください。
※通信欄の氏名はお申込者名と同一でお願い致します。グループ会員の方は、追って、代表者以外の方のご連絡先を確認させていただきます。

● 通常会員・シルバー会員のお申し込み

お名前*
フリガナ*
生年月日* 西暦
ご住所*
フリガナ*
お電話番号(半角)*
日中お電話番号(半角)  
メールアドレス(半角)*
※メールマガジン受信をご了承いただける方のみご入力ください。
区分
ご職業*

*この箇所は必ずご入力ください。


● グループ会員のお申し込み/メイトカードは代表者様のみお送りいたします。

代表者様お名前*
フリガナ*
代表者様生年月日* 西暦
代表者様ご住所*
フリガナ*
代表者様お電話番号(半角)*
日中お電話番号(半角)  
メールアドレス(半角)
※メールマガジン受信をご了承いただける方のみご入力ください。
代表者様ご職業*

その他会員様①

お名前*
フリガナ*
住所*
フリガナ*
お電話番号(半角)*

その他会員様②

お名前*
フリガナ*
住所*
フリガナ*
お電話番号(半角)*

その他会員様③

お名前*
フリガナ*
住所*
フリガナ*
お電話番号(半角)*

その他会員様④

お名前*
フリガナ*
住所*
フリガナ*
お電話番号(半角)*

その他会員様⑤

お名前*
フリガナ*
住所*
フリガナ*
お電話番号(半角)*

*この箇所は必ずご入力ください。

■個人情報について

お客様からいただいた個人情報は、コスモスシアターで開催される当事業団の主催あるいは協力する公演の広告を送付する目的、ならびに公演内容の大幅な変更・公演中止などの際にご連絡する目的でのみ利用いたします。お客様から収集いたしました個人情報は、お客様に事前の同意・了承を得た場合を除き、第三者に開示、提供することはありません。お客様本人より自己の個人情報について利用停止を求められた際には、速やかに利用停止いたします。万一誤った情報があれば速やかに、訂正又は削除いたします。

【お問い合わせはこちらまで 】

コスモスシアター(一般財団法人貝塚市文化振興事業団)

TEL:072-436-5031

《受付時間》9:00〜19:00
《休館日》毎週水曜、第2木曜日(祝日の場合は翌平日)、12/29〜1/3

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